お問い合わせ

「まずはメールで問い合わせしたい」という方は、こちらのフォームをご利用ください。
下記のメールフォームに、ご相談内容をご記入の上送信確認ボタンを押してください。

※「入れ歯相談会」の日程はこちらですのでご希望の方はご参照ください。

    お名前

    メールアドレス(半角)


    ※半角英数字で入力してください

    電話番号

    住所

    性別

    年齢

    現在のお口の中の状況

    痛み

    歯ぐきの出血

    腫れ

    歯のぐらつき

    歯と歯の間に物がつまる

    お口の中の乾燥

    食事

    現在歯は何本残っていますか?

    上あご

    下あご

    現在、歯や入れ歯(義歯)の治療中ですか?

    今お困りの内容

    入れ歯相談会に来たい

    ※お問い合わせフォームから患者様の個人情報が漏れることはありません。
    ※お問い合わせ順で返信するため、7日程度かかる場合がございます。夏季、冬季、ゴールデンウィーク期間中は、返信に7日~14日程度かかる場合があることをご了承ください。